摘要：宁波市江北区残疾人联合会探索开展卧床残疾人“居家康复病房”项目，主要针对居家卧床残疾人提供个性化健康档案建档、管路护理、创面护理、康复训练、居家健康体检、药品配送与用药指导、健康状况实时监测、24小时电话专线等服务。截至2023年6月，该项目已投入上门医疗力量70余人次，建立健康档案170余人次，累计入户服务850余次，累计服务残疾人320余人次。该项目被列入浙江省“全国残疾预防重点联系地区”残疾预防科技与制度创新项目。

一、基本情况

江北区下辖8个街道、镇，72个社区，65个行政村。2022年全区状况调查显示，共有持证残疾人8347人，约占户籍人口的3%。其中，一、二级重度残疾人3973人，占总数的47.6%；60周岁及以上残疾人5459人，占比高达65.58%。江北区残联探索开展居家卧床残疾人的康复、医疗、护理服务，面向全区推广实施了卧床残疾人“居家康复病房”项目，依托综合医院的医疗护理团队，为居家卧床残疾人提供上门服务，包括管路更换、创面护理等。投入上门医疗力量70余人次，建立健康档案170余人次，累计入户服务850余次，累计服务残疾人320余人次。被列入浙江省“全国残疾预防重点联系地区”残疾预防科技与制度创新项目。

二、主要做法

（一）调研汇报，制定科学实施方案。一是深入残疾人家庭调研服务需求。2022年下半年，区残联理事长、党组书记亲自带队，动员区残联机关工作人员结合“入户访视”工作，进入残疾人家庭收集卧床残疾人在居家医疗护理方面的实际困难。二是召开项目可行性方案调研工作座谈会。区残联在2022年7月和2023年3月，两次召集区卫健局、区医保局、各乡镇街道以及相关服务机构，就项目服务对象、服务内容、服务流程、服务频次等进行研究探讨。同时协商卫健和医保部门为项目后期落实医保相关费用的减免寻找解决途径。三是积极向省、市、区领导汇报项目进度情况。2022年9月，省残联主要领导调研走访居家康复病房项目，对江北区残联以需求为导向，实施残疾人迫切需要的项目，并开展精准化、个性化服务给予充分肯定。江北区残联与区卫健局、区慈善总会等部门联合制定的《江北区卧床残疾人“居家康复病房”项目实施方案（2023—2025年）》已于3月下旬正式发文。

（二）精准排摸，明确项目服务对象。通过三渠道进行动态排摸：一是由各街道（镇）、社区（村）工作人员通过对本辖区残疾人的日常走访、排摸，将有需求的对象上报至区残联；二是由区残联针对每月新办证残疾人（主要是上门评定对象）进行电话随访，确定需求对象；三是由残疾人或家属，自主申报。确定对象为有医疗、护理、康复需求，实际居家卧床时间超过3个月，同时经评估和筛查符合建档条件的残疾人。

（三）及时对接，提供迅速有效服务。根据“网格化管理体系”，将江北区8个街道、镇划分为3个网格小组，每个网格小组由1名医生担任网格长，由至少1名护士、1名康复师、1名志愿者担任网格员。残疾人的身体状况给予个性化健康档案建档、管路护理、创面护理等服务。服务频率根据医嘱及残疾人的需求确定。

（四）免费服务，减轻相应经济负担。该项目以政府购买服务、慈善资金支持等多种形式开展，残疾人免费享受服务。根据居家康复病房的服务菜单，已完成《“居家康复病房”项目服务包（试行）》，主要包括10类技术服务项目、12类耗材项目和15类体检项目，为医疗服务机构申报项目、参与竞价提供基础参考，也为残疾人提供服务清单。

（五）绩效考核，保障项目服务质量。根据结项档案进行项目考核与资金结算，一年两次对项目执行情况开展检查。一是项目中期检查，主要针对服务机构在服务质量、服务频率、档案管理等方面开展督查。二是项目终期检查，主要针对服务对象进行电话回访、上门走访以及满意度抽查等。

三、经验成效

（一）暖心入户服务，解决卧床残疾人的实际难题。该项目的服务对象均是卧病在床，身上带有管路、创面或者是急需医疗、康复指导的病重残疾人。但是，由于经济条件有限、家属照护能力不足、无障碍出行困难等客观原因，无法实现每次换管、换药或日常康复训练都去医院，残疾人和家属都承受着巨大的身心痛苦。“居家康复病房”项目由医生、护士、康复师和志愿者多对一的方式上门服务，为残疾人制定个性化诊疗护理方案，建立一人一档“健康档案”，让残疾人在家里就能享受到如同在医院一般专业的医疗护理服务。

（二）低投入高效益，精准满足残疾人实际需求。该项目从2018年启动至2022年支出服务费用14.8万元，服务建档人数142人次，平均每人每年1042元。2022年底，江北区全面推广“居家康复病房”项目，服务内容从管路护理和创面护理，延伸至智能设备监测系统配置、居家健康体检、居家康复训练、药品配送与用药指导等多个服务项目，人均费用增加至每人每年约3000元，解决了卫健部门“家庭病床”服务和医保部门“长护险”服务在服务能力、服务内容、服务专业度上，均未能精准化、精细化、专业化、人性化的满足卧床残疾人的真正需求的缺陷，化解了残疾人及家庭在日常康复、护理中的实际痛点，深受残疾人及家属欢迎和感激。

（三）实时智能监测，创新残疾人居家康复新模式。引入智能监测设备，为确有必要的残疾人配置“心冲击图记录仪”“家庭生命体征监测管理系统”“安否”生活异常监控系统等智能化设备，构成“线上与线下实时”+“医院与家庭同步”的居家康复新模式。其中“心冲击图记录仪”可由医疗服务机构、残疾人家属等实时监测残疾人卧床、离枕、在床活动等状态，以及心率、心跳平稳度、呼吸平稳度等生理指标，真正为卧床残疾人居家康复保驾护航。

（四）长期持续服务，提升残疾人及家属获得感。服务机构位于江北区域内，且具备“宁波市残疾人精准康复服务行动定点医疗和康复服务机构”资质，既保证项目承接机构能就近就便快速提供服务；又确保服务机构对残疾人身心特点认知足够到位，便于和残疾人及家属做良好的沟通。

（五）项目规范运作，确保服务质量始终在线。根据每年的服务落实情况、残疾人的具体需求，对项目进行调整和补充，确保残疾人需求得到精准满足。如在2018年、2019年项目中仅提供了医护人员上门的技术服务，但鉴于服务对象中低保、低边等残疾人家庭经济困难的现状，2020年区残联将耗材补助纳入项目。2022年，又将该项目的技术服务、耗材费用等全部减免，残疾人可免费享受，进一步减轻了残疾人家庭的经济负担。

图为居家康复病房一览表

图为居家康复项目床边B超