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法定代表人

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成立时间

机构登记证号码

机构性质

□公办康复机构 □非公办机构（□民办非企业类□工商类□其他）

申请定点

机构类别

□视力手术及术后  　　  □视力教育  　   □听力

□肢体     　  　　　   □智力、孤独症

申请级别

□自治区级   □市级       □县级

联系人

联系方式

电话：            邮箱：

机构申请

   本机构已依据《广西残疾儿童康复救助机构定点规范》进行自查自评，自评分为       分，现已做好接受考评的准备工作，特此申请检查评审。

负责人签字：

申请机构（盖章）

 年   月   日

评审意见

                          评审人签字：           年   月  日

同级残联意见

（盖章）             年   月   日

1

从业

资格

15分

政府相关部门注册登记

提供证件复印件

5

必须

有独立法人资格

提供证件复印件

5

必须

有医疗资质

提供证件复印件

5

必须

2

场地

面积

8分

业务用房面积

200平米以上

6

必须

500平米以上

7

800平米以上

8

自治区级必须

3

人员

配置

23分（3个月以上社保；职工健康合格证或体检健康报告证明）

有相关视光学或眼科学专业背景的占专业技术人员比例

不低于30%

4

必须

不低于40%

5

不低于50%

6

专业技术人员取得相应岗位资格证占项目服务人员比例

不低于60%

4

必须

不低于70%

5

不低于80%

6

中级专业技术职称占项目服务人员比例

不低于5%

6

必须

副高及以上专业技术职称占项目服务人员比例

不低于5%

3

不低于10%

4

不低于15%

5

4

技术

水平

22分

技术水平

能开展视光学检查

4

必须

能开展眼底病检查与诊断

5

必须

能开展常规常见的眼科或视力矫治手术

6

必须

能开展疑难眼病的眼科或视力矫治手术（提供近两年的成功案例）

7

自治区级必须

5

功能

设置

17分

基本功能室

视力检测评估室

3

必须

视功能训练室

3

必须

助视器验配室

3

必须

眼科或视光手术室

3

必须

附加功能室

多功能室（家长咨询/培训室）

2

生活辅导室

2

员工办公室/档案室

1

6

康复

设备

15分

眼科或视光手术室

配备手术相关设备、设施

4

必须

视力检测评估室

配备基本视力检测评估设备

2

必须

视功能训练室

配备基本视功能训练设备

2

必须

助视器验配室

配备基本的助视器验配设备

2

自治区级必须

定向行走训练室

配备基本的定向行走训练设备

2

多功能室（家长培训室）

配备培训用课桌椅、培训教育设备等

1

生活辅导室

配备洗漱、饮食、清洁等日常生活训练物品等

1

员工办公室/档案室

配备办公桌椅、电脑、档案柜等

1

总评

必须项70分，可选项30分，总分100分

100

1

从业

资格

12分

政府相关部门注册登记

提供证件复印件

5

必须

有独立法人资格

提供证件复印件

5

必须

有教育、医疗资质或残联、民政自建

提供证件复印件

2

2

场地

面积

13分

业务用房面积

200平米以上

6

必须

500平米以上

7

800平米以上

8

活动场地

100平米以上

3

必须

200平米以上

4

500平米以上

5

3

人员

配置

27分（3个月以上社保；职工健康合格证或体检健康报告证明）

专业人员与儿童配比

不低于1:15

4

必须

不低于1:12

5

不低于1:10

6

特殊教育、幼教等教师占项目服务人员比例

不低于30%

5

必须

不低于40%

6

不低于50%

7

有相关视光学或眼科学专业背景的占项目服务人员比例

不低于10%

1

不低于20%

2

不低于30%

3

3

人员

配置

27分

专业技术人员取得相应岗位资格证占项目服务人员比例

不低于50%

5

必须

不低于60%

6

不低于70%

7

中级及以上专业技术职称占项目服务人员比例

不低于5%

2

不低于10%

3

不低于15%

4

4

康复

规模

6分

接收各类残疾儿童的综合规模

不低于20人

4

必须

不低于60人

5

不低于100人

6

5

功能

设置

22分

基本功能室

（独立单间）

运动训练室/感觉统合训练室

4.5

必须

音乐/认知训练室

4.5

必须

生活自理能力训练辅导室

4.5

必须

定向行走训练室

4.5

必须

视功能训练室

1

助视器验配室

1

视力检测评估室

1

多功能室（家长咨询/培训室）

0.5

员工办公室/档案室

0.5

6

康复

设备

14分

运动室/感统室

配备滑板车、大滑板、钻滚筒、羊角球、布袋跳、PT垫，滚筒、楔形垫等10种以上运动感统设备

2.5

必须

6

康复

设备

14分

音乐/认知训练室

配备音乐/认知训练相关设备及教具等

2.5

必须

生活自理能力训练辅导室

配备衣食住行等日常生活能力训练用的设备设施

2.5

必须

定向行走训练室

配备基本的定向行走训练设备

2.5

必须

视力检测评估室

配备基本视力检测评估设备

1

视功能训练室

配备基本视功能训练设备

1

助视器验配室

配备基本的助视器验配设备

1

多功能室（家长、老师培训室）

配备培训用课桌椅、培训教育设备等

0.5

员工办公室/档案室

配备办公桌椅、电脑、档案柜等

0.5

7

安全

管理

6分

远离污染、噪声、危险区，通风、采光良好，易于疏散

现场查看

1

必须

场所有安全设计（如地面防滑处理，墙角采用软体包装等）

现场查看

2

必须

安全管理制度上墙

现场查看

1

必须

有安全应急预案行

查阅资料

1

必须

场所出入口和主要公共区域安装有视频监控系统

现场查看

1

总评

必须项70分，可选项30分，总分100分

100

1

从业

资格

14分

政府相关部门注册登记

提供证件复印件

5

必须

有法人资格

提供证件复印件

5

必须

有教育、医疗资质或残联、民政自建

提供证件复印件

4

2

场地

面积

24分

所有权

提供相关证明材料或不低于3年的租房合同

3

必须

区域安全

设置在安全区域内,周围50米 以内无污染、无噪音影响

4

必须

消防安全

易于疏散，符合消防安全要求

4

必须

业务用房面积

200平米以上

5

必须

500平米以上

6

1000平米以上

7

活动场地

100平米以上

4

必须

200平米以上

5

400平米以上（户外,可共用）

6

自治区

级必须

3

人员

配置

26分

业务主管

大专以上学历，具有两年以上康复管理、教育或听力学相关工作经验

3

必须

本科以上学历，具有三年以上康复管理、教育或听力学相关工作经验，有国家认可的康复专业培训合格证

4

听力康复服务人员（含听力检测、助听器验配调试、人工耳蜗调试、耳模制作和听能管理等岗位）

1名及以上（可兼职）

3

必须

2名及以上（至少1名专职）

4

自治区级必须

个别化康复教师

1:7的师生比

4

必须

1:6的师生比

5

≥1:5 的师生比

6

学前教育教师

及保育员

1.全日制机构每班配备 2名教师和 1名保育员

2.非全日制机构每班应配备 2名教师（可兼职）

4

必须

1.全日制机构每班应配备 2名专任教师和 1名保育员,或配备3名专任教师

2.非全日制机构每班应配备 2名专任教师

5

自治区级必须

康复评估人员

具备听觉语言康复评估能力，并能对评估结果做出康复效果评价、评估安置服务。

3

必须

卫生保健人员

不少于 1名专职或兼职卫生保健人员

2

言语矫治人员、心理康复治疗人员、其他专业技术人员

根据机构业务开展情况,应按需配备专职或兼职人员

2

4

康复

规模

7分

接受各类残疾儿童的综合规模

不低于20人，其中听障儿童不少于10人

5

必须

不低于40人，其中听障儿童不少于20人

6

不低于80人，其中听障儿童不少于40人

7

自治区

级必须

5

功能

用房

设置

（独立单间）

9分

班级教室

室内应有隔声、降噪处理，本底噪声应小于45dB (A)

3

必须

单训室（个别化训练室）

面积≥8㎡/间，本底噪音≤35dBA。

3

必须

测听室

单室面积应不少于6平方米，且符合GB/T   16296.1-2018、 GB/T16296.2-2018、GB/T 16296.3- 2017关于声场及测听室建设的规定。

3

自治区

级必须

6

基础

设施

设备

8分

班级教室基本配置

配备适合幼儿特点的桌椅、玩具架、盥洗卫生用具，以及必要的玩教具、图书和乐器等。

2

必须

个别化训练配置

配备蚕豆桌、儿童椅、玩教具、听能保养包、评估工具等

2

必须

康复教学设备

配备听力语言康复教学多媒体设备。

2

自治区级必须

听能管理服务设备

配备能开展听力检测、助听效果评估、人工耳蜗调机、助听器验配和调试的相关设备。

2

自治区级必须

7

机构

管理

12分

康复档案

参照听觉言语康复服务建档要求建立服务档案，完成康复服务后需对个案可进行结案，给出后续康复建议。

4

必须

有行政、教学、安全管理制度，制度上墙

提供证明资料复印件

4

必须

业务辐射能力

具备示范、培训、指导和承接下级机构疑难案例的功能；能承担全区人才培养、有接收全区进修生、开展全区康复技术人员培训的能力

4

自治区

级必须

总评

必须项70分，可选项30分，总分100分

100

1

从业

资格

11分

政府相关部门注册登记

提供证件复印件

5

必须

有法人资格

提供证件复印件

1

必须

有医疗资质或民政残联自建

提供证件复印件

5

必须

2

场地

面积

14分

所有权

产权证或不低于5年的租房合同

3

必须

业务用房面积

200平米以上

4

必须

500平米以上

5

市级

必须

1000平米以上

6

自治区

级必须

户内外活动场地

100平米以上

3

必须

300平米以上

4

市级

必须

600平米以上

5

自治区

级必须

3

人员

配置

30分（3个月以上社保；健康合格证或体检报告证明）

专业人员

与儿童配比

不低于1:8

4

必须

不低于1:6

5

不低于1:4

6

业务主管

大专或以上文化程度，医学、康复、康复工程、心理学、护理类专业毕业，2年以上相关康复工作经验

4

必须

本科或以上文化程度，医学、康复、康复工程、心理学、护理类专业毕业，4年以上相关康复工作经验

5

研究生或以上文化程度，医学、康复、康复工程、心理学、护理类专业毕业，6年以上相关康复工作经验

6

3

专业技术人员取得相应岗位资格证或自治区级以上相关专业3个月以上进修证明占比

不低于50%

4

必须

不低于70%

5

不低于90%

6

中级及以上专业技术职称占专业技术人员比例

不低于5%

4

必须

不低于10%

5

不低于15%

6

特殊教育、普教等教师占专业技术人员比例

不低于10%

2

必须

不低于20%

4

不低于30%

6

4

服务

能力

7分

接收各类残疾儿童的综合规模

不低于20人

5

必须

不低于80人

6

市级

必须

不低于160人

7

自治区

级必须

5

功能

用房

设置

16分

基本功能室

（总面积）

康复评估室，面积≧12㎡

2

必须

运动疗法室，面积≧50㎡

2

必须

作业疗法室，面积≧20㎡

2

必须

语言/认知治疗室，面积≧5㎡

2

必须

引导式训练教室，面积≧30㎡

2

必须

员工办公室/档案室，面积≧12㎡

2

必须

附加功能室

（独立单间）

中医治疗室

0.5

多功能室（家长/员工培训室）

0.5

家长自助训练室

0.5

悬吊系统训练室

0.5

感觉统合训练室

1

多感官训练室

1

6

康复

设备

13分

康复评估设备

配有国内外行业认可的脑瘫儿童康复评估工具。如: Gesell发育量表、GMFM、FMFM、S-S法、ADL等评估量表和工具

2

必须

运动疗法设备

配备有运动垫或PT床、姿势矫正镜、巴氏球、滚筒、楔形垫、踝关节矫正板、站立架、儿童用平衡杠）、训练用扶梯、沙袋等基本运动疗法设备

2

必须

作业疗法设备

配备有姿势矫正椅、OT桌、手指精细功能训练器、生活自助器具、木钉盘等基本作业疗法设备

2

必须

语言/认知训练设备

配备有姿势矫正椅、口部运动训练工具、图形认知组件、儿童玩具等基本语言/认知疗法设备

1

必须

引导式训练设备

配备有木条台、木箱凳、梯背架、多媒体教学设备、适合儿童特点的相关教具等

1

必须

中医或理疗

治疗设备

配备中、低频脉冲电治疗、痉挛机治疗仪、肌兴奋治疗仪、生物反馈治疗仪等理疗设备，开展针灸等中医服务

0.5

多功能室设备（家长老师培训）

配备培训用课桌椅、培训教育设备等

0.5

家长自助训练室设备

配备有家长自助训练用的简单设备设施等

0.5

悬吊系统

配备悬吊系统设备设施等

0.5

感觉统合设备

配备万象组合包、大小形状不同功能各异的球类、滑板车、秋千、布袋跳、平衡木及平衡踩踏车等基本感统设备

2

多感官设备

配备多感官训练设备

1

7

机构

管理

9分

环境要求

不得设置在违章、无证建筑和地下室内，远离污染、噪音和危险区50米以上，安全宽畅、采光充足、通风良好、易于疏散、双通道（楼梯），符合消防安全法律法规规章要求

2

必须

有机构、教学、安全、消防管理制度并上墙

提供证明资料复印件

2

必须

康复档案

3个月以上的康复档案（按桂残联字〔2020〕7号执行），县级、市级、自治区级分别提供2、3、4套以上

2

必须

业务辐射能力

具备示范、培训、指导和承接下级机构疑难案例的功能；能承担全区人才培养，有接收全区进修生、开展全区康复技术人员培训的能力。面向全区举办过50人2 天以上的培训班

3

自治区

级必须

总评

必须项70分，可选项30分，总分100分

100

1

从业

资格

10分

政府职能部门注册登记

提供证件复印件

5

必须

法人资格

提供证件复印件

3

必须

医院、学校、幼儿园、民政残联直属机构

提供证件复印件

1

获得下一级机构定点并运营良好满一年

提供证件复印件

1

2

场地

面积

13分

（生均10平米）

所有权

产权证或不低于5年的租房合同

2

必须

业务用房面积

200平米以上

4

必须

500平米以上

5

市级

必须

1000平米以上

6

自治区

级必须

活动场地

100平米以上

2

必须

300平米以上

3

市级

必须

600平米以上

4

自治区

级必须

合法拥有独立安全稳定的户外活动场地，县级、市级、自治区级分别在50、100和200平米以上

1

3

人员

配置

29

分

（3个月社保；健康证或体检报告）

专业人员

与儿童配比

不低于1:5

4

必须

不低于1:4

5

不低于1:3

6

业务主管

大专或以上学历，特教、普教、医学、康复、护理、心理学、社工专业毕业，2年以上康复工作经验或经自治区级以上2个月管理进修

4

必须

本科或以上学历，特教、普教、医学、康复、护理、心理学、社工专业毕业，4年以上康复工作经验

5

研究生或以上学历，特教、普教、医学、康复、护理、心理学、社工专业毕业，6年以上康复工作经验

6

特教、普教、医学、康复、心理学、社工、护理、健康管理专业大专及以上占专业技术人员比例（其中，特教、普教、心理学、社工专业不少于25%）

不低于50%

4

必须

不低于70%

5

不低于90%

6

配备心理学专业或心理咨询资质医生、教师

提供原件核查，复印件留存

1

市级

以上

必须

专业人员获资格证或经自治区级以上相关专业连续3个月进修占比

不低于50%且康复评估人员经专业培训能熟悉使用评估工具（现场核查）

4

必须

不低于70%

5

不低于90%

6

100%，且从事康复教学一年以上

7

中级及以上技术职称占专业技术人员比例

不低于5%

1

不低于10%

2

不低于15%

3

4

服务

能力

6分

接收各类残疾儿童的综合能力规模

不低于20人

4

必须

不低于80人

5

市级

必须

不低于160人

6

自治区

级必须

5

功能

设置

17分

基本功能室

（总面积）

康复评估室，面积≧12㎡

2

必须

县、市、自治区级集体教室分别为2、3、4间以上,每间面积≧25㎡

3

必须

县、市、自治区级单训室分别为3、6、12间以上,每间面积≧3㎡

3

必须

感觉统合训练室，县市级面积≧40㎡，自治区级面积≧80㎡

3

必须

员工办公室/档案室，面积≧12㎡

2

必须

附加功能室

（独立单间）

区角活动场所：县、市、自治区级分别为10、20、40㎡以上

0.5

多功能室（家长或员工培训室）

1

必须

游戏活动室

1

必须

蒙台梭利教室

0.5

心理服务、心理沙盘室

0.5

情景教室20平方米以上

0.5

6

康复

设备

17

分

康复评估设备

国内外行业认可的孤独症、智力残疾儿童康复评估工具。如：PEP3、语言行为评估等评估量表和工具

3

必须

集体教室设备

儿童桌椅、大小白黑板、多媒体教学设备、适合儿童特点的相关教具

3

必须

单训室设备

个别化教育计划、个训用桌椅、玩教具

2

必须

感统室设备

配备万象组合包、大小形状不同功能各异的球类、滑板车、秋千、布袋跳、平衡木及平衡踩踏车等基本感统设备

3

必须

区角活动

设备

设置在开放半开放区域，分生活区、语言区、美工区、科学区、建构区、角色游戏区、益智区、音乐表演区等。投放相应功能的玩具如生活自理玩具、图书、图片、过家家玩具、手偶、美术工具、积木、快乐小吃巴、棋类玩具、电子琴等。

1

多功能室

课桌椅、多媒体教学等设备

1

必须

游戏活动室设备

配备各种小型敲击乐器、电子琴或钢琴、收录放机及游戏训练教玩具

1

必须

蒙台梭利设备

配备有蒙氏专业教具

1

心理沙盘设备

配备有沙盘游戏设备

1

情景教室设备

能满足智力孤独症儿童情境教学使用，其中可设有医院、超市、美食街、餐馆、农场、客厅等与儿童日常生活密切相关的情境环境。

1

7

机构

管理

8分

环境要求

不得设在违章、无证、地下半地下建筑，远离污染、有害、噪音和危险区50米以上，安全宽畅、采光充足、通风良好、易于疏散、双通道（楼梯），符合消防安全法律法规规章要求。

2

必须

有教学、档案、消防、安全、卫生管理制度并上墙

提供证明资料复印件

2

必须

康复档案

3个月以上的康复档案（按桂残联字〔2020〕7号执行），县级、市级、自治区级分别提供2、3、4套以上。

2

必须

业务辐射能力

具备示范、培训、指导能力，能接收进修生、开展康复技术人员培训。面向全区举办过50人2 天以上的培训班。

2

自治区

级必须

总评

必须项70分，可选项30分，总分100分

100